Modèle de requête afin de saisie conservatoire

Alors qu`une équipe interdisciplinaire est généralement formée chaque fois que la documentation électronique sur les modèles est envisagée, les professionnels de l`informatique sont essentiels au processus de sélection lorsqu`ils cherchent à élaborer ou à réviser des modèles électroniques en vue de CIM-10-CM/PCS et devrait être impliqué dans le processus de développement et de gestion des modèles. La spécificité accrue de la CIM-10-CM/PCS exigera que les cliniciens deviennent plus précis dans leur documentation, et les modèles électroniques et leurs alertes et rappels associés doivent appuyer ce changement. Les professionnels de HIM devraient être impliqués dans le processus de conception pour s`assurer que des modèles bien écrits sont développés qui se concentrent sur la spécificité de documentation. Cette spécificité a le potentiel d`améliorer la précision de codage assistée par ordinateur et la productivité du codeur. Référez-vous à l`annexe A dans la version en ligne de ce mémoire de pratique dans le corpus de connaissances de AHIMA pour plus d`information sur les considérations de politique. La possibilité d`utiliser différents modèles permet à une solution unique d`EHR d`être flexible. Les avantages importants de l`utilisation des modèles incluent: les valeurs par défaut doivent être utilisées avec une grande prudence pour éviter les informations inexactes. La nomenclature de codage ne doit pas être incluse dans un modèle. Les titres de note doivent être mappés à un format normalisé pour la cohérence et la facilité de la documentation récupérables. Un processus de révision doit être établi et maintenu régulièrement pour maintenir une liste principale de modèles, pour s`assurer que le modèle est utilisé, que les informations sont toujours pertinentes et pour identifier les mises à jour nécessaires.

Les modèles et les titres de notes qui ne sont plus utilisés doivent être désactivés, mais pas supprimés, de sorte qu`une bibliothèque historique est conservée pour les modèles existants avant la mise à jour du système de classification à ICD-10-CM/PCS. Référez-vous à l`annexe C en ligne pour plus d`informations. Rashbaum, Kenneth N. « modèles EHR: gain de temps ou risque pour la sécurité du patient? » L`économie médicale. Le 10 janvier 2012. www.modernmedicine.com/modernmedicine/article/articleDetail.jsp?id=755244. Dans le cadre du processus de conception, des lignes directrices pour les données saisies dans chaque champ doivent être déterminées, ainsi que des lignes directrices pour permettre une zone de commentaires pour les réponses «Oui» et «non». Des initiatives de qualité devraient également être incorporées. Inclus dans le modèle proposé, un formulaire normalisé signé par le demandeur et le chef de service ou le responsable de services doit être soumis au groupe de travail ou au Comité chargé de la mise en œuvre du modèle. Le formulaire de demande doit inclure le but du modèle, le calendrier de mise en œuvre proposé et les personnes chargées de tester la convivialité, la formation et la diffusion du modèle nouveau ou révisé. Consultez l`annexe B en ligne pour obtenir un exemple de formulaire de demande. Les modèles élaborés à l`aide de médicaments fondés sur des preuves devraient être conçus pour capturer du texte libre ainsi que des données structurées pour s`adapter aux multiples spécialités et sous-spécialités de la médecine.

De cette façon, l`utilisateur sera en mesure d`identifier des éléments de données communs avec la possibilité d`ajouter des résultats cliniques significatifs pour un patient individuel. Assurer une documentation claire et concise pendant que le patient est encore à l`hôpital est crucial pour assurer des soins de haute qualité. L`utilisation de modèles et de spécialistes de la documentation clinique peut fournir la spécificité nécessaire pour combler l`écart entre le langage clinique utilisé dans la documentation du médecin et le langage de classification utilisé dans le codage. Les zones de documentation ayant un impact significatif peuvent nécessiter la conception de nouveaux modèles pour capturer les informations nouvelles ou plus détaillées requises. Les modèles doivent être conçus pour capturer des informations spécifiques nécessaires à la prise en charge clinique et au signalement précis de la rencontre clinique.

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